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Der amerikanische Patient

Das marode Gesundheitssystem wird zum Wahlkampfthema in den USA. Doch weder
George Bush noch John Kerry wagen sich an eine Reform. Denn die Wähler
fürchten Planwirtschaft

Von Thomas Fischermann

Anfang Oktober wird Michelle Molson* ihre Koffer packen, in die Sonne
fliegen und Mutter werden. Die 23-jährige Texanerin ist dann nämlich im
sechsten Monat schwanger, und ihr Kind will sie in Rio de Janeiro zur Welt
bringen ­ aus Kostengründen. »Es ist eine einfache Rechnung«, sagt sie. »In
Brasilien wird uns die ganze Entbindung ein Viertel dessen kosten, was wir
hier bezahlen müssten. Da mussten wir nicht sehr lange nachdenken«.

"Veränderungen haben höchste Priorität": Präsidentschaftskandidat JOHN KERRY
im Gespräch mit Ärzten und Krankenschwestern im Mercy-Hospital in Des
Moines/Iowa
© Alex Dorgan-Ross/AP
Das Problem: Michelle ist nicht versichert. Ihr Ehemann verlor vor ein paar
Jahren seinen Job als PR-Berater für Technologiefirmen, und mit dem Job
verliert man in den Vereinigten Staaten meist auch die Krankenversicherung.
Viele Firmen schließen sie für ihre Mitarbeiter ab. Eine
Individualversicherung hatten die Molsons nicht abgeschlossen ­ die
amerikanischen Versicherungsprämien gehören zu den teuersten der Welt, und
in den letzten vier Jahren sind sie gerade wieder um ein Drittel gestiegen.
Ohne Versicherung freilich können Arzt- und Krankenhausrechnungen den
Bankrott bedeuten. So gehen die Molsons lieber nach Brasilien.

Vielleicht macht das Beispiel Schule. 44 Millionen Amerikaner hatten nämlich
im vergangenen Jahr zumindest zeitweise keine Krankenversicherung. Eine noch
größere Zahl gilt als »unterversichert«: Bei jedem Gang zum Arzt oder zur
Apotheke werden hohe Zuzahlungen fällig, die sie sich gar nicht leisten
können. Besonders trifft es ärmere Familien und Minderheiten. Doch seit der
jüngsten Rezession hat das Problem auch viele Mittelschicht-Familien wie die
Molsons erreicht. Genau diese Schicht entscheidet in den USA aber die
Wahlen. Und in Umfragen geben inzwischen 80 Prozent der Amerikaner an, dass
Gesundheitskosten ein »sehr bedeutsamer Faktor« ihrer Wahlentscheidung
werden.

Wettlauf der Kandidaten: Wer hat das beste Konzept?

»Keine Kompromisse« will deswegen John Kerry machen, der
Präsidentschaftskandidat der Demokraten. Eine Gesundheitsreform soll im
Falle seines Wahlsiegs zur »obersten Priorität« werden, sagt Kerry.
Amtsinhaber George W. Bush zieht schon nach: Beim Wahlparteitag der
Republikaner im September will der Präsident neue Steueranreize für
Krankenversicherungen ankündigen.

Zu tun gäbe es genug, denn das amerikanische Gesundheitssystem gehört zu den
teuersten und ineffizientesten der Welt: Es verschlingt 14 Prozent des
amerikanischen Sozialprodukts. In Deutschland sind es 11,1, in den meisten
anderen Industrieländern weniger als zehn Prozent. Dennoch ist die
Sterblichkeit höher als im Rest der industrialisierten Welt, und fast jeder
siebte Einwohner steht ohne Versicherungsschutz da.

Die Reformversprechen haben nur ein Problem: Sie kratzen bestenfalls an der
Oberfläche. Kerry will über die kommenden zehn Jahre 950 Milliarden Dollar
zusätzlich in das bestehende Gesundheitssystem stecken, um mehr Menschen
ärztliche Behandlung zu verschaffen. Die staatlichen Versicherungsprogramme
Medicaid und SCHIP für arme Familien sollen zusätzliche Mitglieder aufnehmen
dürfen. Außerdem plant Kerry Subventionen für Arbeitgeber, damit sie mehr
Krankenversicherungen bereitstellen, und er will eine neue Art staatlichen
Versicherungsschutzes schaffen. Das Programm soll hauptsächlich durch
Steuererhöhungen für Reiche finanziert werden, doch 300 Milliarden will
Kerry durch »Effizienzsteigerungen« im Gesundheitssystem locker machen. Etwa
durch die bessere Nutzung von Computern. Oder durch den Import von
Medikamenten aus dem benachbarten Kanada, wo viele Arzneimittel mitunter um
mehr als ein Drittel billiger sind.

Davon weiß Mildred Rogers schon länger. Die 80-jährige Rentnerin aus Austin
in Texas leidet unter Diabetes, Herzproblemen und Bluthochdruck und muss am
Tag sieben verschiedene Pillen nehmen. Rogers hat ein Jahreseinkommen von
10500 Dollar ­ doch ihre Medizin kostet 3600 Dollar, unbezahlbar für die
alte Dame. »Wenn ich meine Tochter nicht hätte, müsste ich mich zwischen
Essen und Arznei entscheiden«, meint sie. Und rief kürzlich die Alliance for
Retired Americans (ARA) um Hilfe, eine Lobbyorganisation in Washington.

Organisationen wie die ARA oder die Minnesota Senior Federation fordern
schon länger, dass die Regierung die Grenzen öffnet und preiswertere Arznei
aus dem Ausland hereinlässt. Einige Aktivisten gehen längst weiter und
helfen ihren Mitgliedern praktisch. 1995 organisierte die Minnesota Senior
Federation ihren ersten Bustrip nach Kanada, ursprünglich als Demonstration
gedacht, doch wegen des großen Erfolges fahren sie bis heute noch. Die
Federation hat Sonderpreise mit einigen Apotheken ausgehandelt und erreicht
inzwischen mit einer eigenen Internet-Apotheke Millionenumsätze. Nur einen
Nachteil hat die Sache: Die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA hält die
Importe aus dem Nachbarland für illegal, und auch die Pharma-Firmen kämpfen
mit immer härteren Bandagen. Sie lassen Web-Seiten schließen, verschicken
Abmahnungen und drohen kanadischen Apotheken mit dem Einstellen aller
Lieferungen.

Die Pharma-Lobby stützt Bush, die Klageanwälte halten zu Kerry

Explodierende Arzneimittelpreise sind ein wesentlicher Grund für die hohen
Gesundheitskosten und die rasch steigenden Versicherungsprämien in den USA.
Fast alle Industrieländer, auch Deutschland, setzen ­ etwa durch Obergrenzen
für die Erstattung ­ Höchstpreise für Pharma-Produkte fest. In Amerika
passiert das nicht. George W. Bush wehrt sich standhaft gegen
Preiskontrollen oder die Freigabe billiger Importe aus dem Ausland. Von
Druck auf die Pharma-Konzerne hält er wenig. Kenner vermuten dahinter den
Einfluss der Pharma-Lobby, die für ihre Millionenspenden im Wahlkampf
bekannt ist. Überwiegend in die Kassen der Republikaner.

Ein weiterer wesentlicher Kostenfaktor ist die Flut von Schadenersatzklagen
gegen amerikanische Ärzte und Krankenhäuser. Klagen gegen Kunstfehler sind
in Amerika zum großen Geschäft geworden. Sogar im Radio und auf Plakaten in
der New Yorker U-Bahn bieten spezialisierte Anwälte ihre Dienste an, ein
gutes Drittel der klagenden Patienten ist vor Gericht erfolgreich. In der
Hälfte aller Fälle springen ein- oder zweistellige Millionensummen heraus.
George W. Bush hat zwar mehrfach gegen solche »jackpot justice« gewettert,
vor größeren Reformen ist er aber zurückgeschreckt. Von John Kerry erwartet
niemand eine Reform: Klageanwälte gehören zu den größten Sponsoren seiner
Präsidentschaftskandidatur.

Es gibt noch einen weiteren, auf den ersten Blick überraschenden
Kostenfaktor im amerikanischen Gesundheitssystem: die Unversicherten und
Unterversicherten. Auf paradoxe Weise tragen sie kräftig zur Kostenexplosion
bei. Amerikaner ohne Versicherung haben nämlich Anspruch auf ärztliche
Versorgung, wenn sie die Notaufnahme eines Krankenhauses betreten.

Das Aufnahmepersonal in etlichen Krankenhäusern und viele Ärzte drücken
schon mal ein Auge zu, wenn sich sozial schwache Amerikaner in der
Notaufnahme melden. Gelegentlich werden sie sogar darauf hingewiesen, dass
Namen und Adresse auf dem Einweisungsformular auch frei erfunden werden
können. Für solche Dienste entschädigen die Bundesregierung, die
Bundesstaaten und viele Gemeinden Krankenhäuser mit etwa 30 Milliarden
Dollar im Jahr; Ärzte spenden zusätzlich Gratisleistungen im Wert von
schätzungsweise fünf Milliarden Dollar.

Diese Art der sozialen Fürsorge ist denkbar ineffizient. Die
Notaufnahme-Stationen platzen aus allen Nähten, weil unversicherte
Amerikaner sie mit Gesundheitsbeschwerden aller Art blockieren. Einige
Krankenhäuser in sozialen Brennpunkten mussten aus Kostengründen bereits
schließen. Die Behandlung durch Notfallärzte ist besonders teuer, und eine
regelmäßige Nachsorge oder gar Vorsorgeuntersuchungen werden nicht
angeboten. »Unversicherte Amerikaner sind kränker und sterben früher als die
Versicherten«, urteilt das Institute of Medicine, ein Washingtoner Verband.
»Wenn alle Amerikaner eine Gesundheitsversicherung hätten, würden 65 bis 130
Milliarden Dollar pro Jahr eingespart.«

So sind es nicht zuletzt Ökonomen, die eine grundlegendere Reform fordern.
»Wir brauchen stärkere Medizin«, wettert Robert Kuttner, Herausgeber des
Politikmagazins The American Prospect. Doch Pläne für eine
Pflichtversicherung ­ obwohl viele Gesundheitsökonomen sie für
wirtschaftlich und relativ einfach umsetzbar halten ­ gelten in Washington
als politischer Selbstmord. Die Angst vor Rationierung und eingeschränkter
Ärztewahl sitzt tief; die Furcht vor dem »Sozialismus« schwingt mit. 1993
war Bill Clinton mit seinem ambitionierten Plan für eine umfassendere
Gesundheitsversorgung kläglich gescheitert. Damals hagelte es Fernsehspots
wie den des Verbandes der Krankenversicherer, der »Rationierung, weniger
Auswahl unter Ärzten und schlechtere Versorgung« heraufbeschwor.

Für viele Beobachter ist dies der Grund, warum die Pläne John Kerrys und
George W. Bushs so kurz greifen: Sie wollen nicht in die Clinton-Falle
tappen. »Wenn die Leute einsehen, dass die hohen Kosten sie aus dem
Gesundheitssystem fernhalten ­ dann sind sie vielleicht eines Tages auch zu
umfassenderen Reformen bereit«, hofft Howard S. Berliner, Gesundheitsexperte
an der New School University in New York. Doch so weit ist es offenbar noch
nicht.



* Name von der Redaktion geändert

(c) DIE ZEIT 29.07.2004 Nr.32