Vom Patienten zum Objekt

Disease-Management-Programme könnten chronisch Kranken die Chance nehmen, ihr Selbstwertgefühl zurückzugewinnen


Von Gernot Rüter

 

Zweifellos ist die Betreuung chronisch kranker Menschen enorm teuer, und zweifellos wird sie sich weiter verteuern. Das zwingt zum Nachdenken darüber, wie mit diesen Patienten umzugehen sei. Dieses Nachdenken ist zurzeit in vollem Gange: Politische Entscheidungen mit erheblichen Folgen für die Lebenswirklichkeit chronisch Kranker werden in Berlin vorbereitet. Künftig soll die Versorgung dieser Patienten „Disease-Management-Programmen“ (DMP) folgen. Die Kranken sollen dann nach wissenschaftlich möglichst gut abgesicherten Vorgaben behandelt werden.

Doch dabei stellt die Politik individuelle Gesichtspunkte bewusst hintenan. Denn die Art der Therapie ist durch die DMP festgelegt. Somit werden die chronisch Kranken einem paternalistischen Unterwerfungskonzept ausgesetzt. Sie werden zum nachgeordneten Objekt der Ärzte, die wiederum den Regeln der Programme unterworfenen sind. Die Gesellschaft, hier in Gestalt der Krankenkassen, bestimmt, welche Behandlungsziele wie zu erreichen sind.

Wenn die Bundesregierung auch glaubt, mit Hilfe der DMP die Versorgung der chronisch Kranken zu verbessern, so verweist sie doch auch immer wieder auf die zu erwartende Kosteneinsparung. Den ethischen Paradigmenwechsel scheint sie hingegen nicht wahrzunehmen, nämlich die Verlagerung des Behandlungsauftrags weg vom Patienten, der sich dem Arzt anvertraut, hin zur Gesellschaft, die den Arzt beauftragt. Dieser Paradigmenwechsel aber wird den chronisch Kranken nicht gerecht.

Doppelte Fremdheit

Das von den meisten Menschen am höchsten geschätzte Gut ist ihre Gesundheit. Der Philosoph Hans-Georg Gadamer beschreibt als gesund das selbstvergessene „Weggebensein“ an seine „privaten, beruflichen und gesellschaftlichen Lebensvollzüge“. Wenn dieses vertraute Gefühl verloren geht und an seine Stelle besorgte Selbstbeobachtung tritt, der Mensch sich krank fühlt und sich schließlich an einen Arzt wendet, dann ist sein Selbstvertrauen erschüttert. Die Gewissheit ist abhanden gekommen, die Situation aus eigener Kraft bewältigen zu können. Jetzt ist der Mensch mit einer doppelten Fremdheit konfrontiert: einer inneren, weil etwas Fremdes in ihm selbst ist, und einer äußeren – muss er sich doch einem Fremden, dem Arzt, anvertrauen.

Letzteres gelingt nur, wenn der Patient von der Gewissheit getragen wird: „Du wirst mich nicht verletzen.“ Nicht an Leib, Seele und Würde. In dieser Weise wird der Arzt vom Patienten in Anspruch genommen, wobei der Patient zunächst der Handelnde ist und der Arzt sich – wie der Gütersloher Psychiater Klaus Dörner schreibt – passiv im Nichthandeln, im Hören, im Berührtsein dem Patienten aussetzt (Der gute Arzt, Verlag Schattauer, 2001). In dieser Subjekt-Objekt-Beziehung nimmt der Arzt, beauftragt vom Patienten, eine maternalistische Sorgehaltung ein.

Daneben hat die Beziehung zwischen Arzt und Patient auch noch eine Subjekt-Subjekt-Ebene, bei der die beiden partnerschaftlich handeln (oft auch gegnerisch, jedenfalls aber auf einer Augenhöhe). Und schließlich gibt es noch eine paternalistische Ebene, die Objekt-Subjekt-Beziehung. Denn der Patient gibt Teile seiner Selbstständigkeit an den Arzt ab, der den Patienten seinem Handeln unterwirft, um ihn so gut wie möglich wiederherzustellen.

Diese dritte Ebene der Beziehungsgestaltung unterstützt die ärztliche Tradition des Handelns, und sie erspart dem Patienten, sich wegen einer Erkrankung neu zu orientieren. Sie ist gut geeignet, die Behandlung einer akuten Krankheit, etwa einer Operation, zu tragen, aber sie ist nicht ausreichend für die Behandlung chronisch Kranker und schon gar nicht für deren Begleitung.

Eine chronische Krankheit in das eigene Leben zu integrieren, bedeutet eine schwere schöpferische Aufgabe. Dabei ist der Arzt der Begleiter. Der ganze Prozess ist höchst individuell und langfristig mit immer neuen Fragen konfrontiert. Dörner: „Der chronisch Kranke benötigt den chronischen Arzt.“ Dem Arzt kommt dabei, wie der Internist und Psychoanalytiker Marcus Siebolds ausführt, die Aufgabe des Austarierens zwischen den individuellen Möglichkeiten des Patienten, der wissenschaftlichen Erkenntnis und den Ansprüchen der Gesellschaft zu (Der Hausarzt, Bd.10, S.32, 2000). Doch eine der Voraussetzungen dafür ist seine Unabhängigkeit. Nur dadurch, dass der Arzt für ein von ihm nicht zu verantwortendes Scheitern seiner Bemühungen nicht zur Verantwortung gezogen wird, bleibt auch der Patient autonom im Umgang mit der eigenen Krankheit.

Durch seinen Rückzug in die Beratungsfunktion leitet der Arzt zudem eine wichtige Entwicklung ein: Er ermöglicht dem chronisch Kranken, seine Krankheit individuell in sein Leben zu integrieren und sich so wieder auf äußere Lebensbezüge zu konzentrieren, was nach Gadamer Gesundheit ausmacht. So gewinnt der chronisch Kranke seinen Selbstwert und seine Funktionstüchtigkeit zurück.

Der Verlust der Würde

Gerade das aber scheint durch die DMP gefährdet zu sein. Durch sie verliert der Patient vollkommen seinen Status als Auftraggeber, als handelndes Subjekt, er wird degradiert zum Objekt der Ärzte, die ihrerseits Objekte der Kassen sind. Damit aber verliert der Patient die ihn schützende Würde und wird zum Kunden. Gute Kunden sind solche, bei denen man gute Chancen hat, die geforderten Ziele zu erreichen, schlechte solche, bei denen das nicht zu erwarten steht, schwer Kranke also. Der unselige „Wettbewerb“ unter den Kassen, der durch die DMP vermindert werden soll, wird auf der Ebene der Ärzte wiedererstehen – mit den gleichen Folgen, nämlich der Benachteiligung der schwer Kranken. In den DMP geht es um das Managen von Krankheit und nicht um die Behandlung kranker Menschen. Die Freiheit des einzelnen Patienten, seinen Selbstwert trotz Krankheit durch Finden seines eigenen Weges wiederzuerlangen, geht verloren.

Noch etwas steht zu befürchten: dass sich die Einschreibung in DMP für die Kranken nachteilig auf die materielle Lebenssituation auswirkt – auf Karrierewünsche und Lebensversicherungen etwa. Denn ihre Krankheit verlässt dadurch den ethisch geschützten Raum der Arzt-Patienten-Beziehung. Auch eine begrenzte Öffentlichmachung von Krankheit aber bedeutet Stigmatisie rung.

Dabei ändert es überhaupt nichts an der Problematik, dass es für Patienten freiwillig sein soll, sich in ein DMP einzuschreiben. Weil jeder Patient in einem solchen Programm die Einnahmen seiner Krankenkasse erhöht, wird die Gesellschaft Mittel und Wege finden (Verlockung, Überredung, Sanktionierung), damit sich die Kranken einschreiben. DMP mit ihrer Umkehrung der Auftragslage, mit ihrer Bevorzugung des Allgemeinwohls vor dem individuellen Wohl und dem Verlust der Patientenautonomie sind daher als unethisch zu verwerfen.

Der Autor ist Arzt für Allgemeinmedizin in Benningen bei Stuttgart.

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